13. Calidad de la atención en los servicios de salud amigables para adolescentes: un estudio con usuarios simulados en tiempos de COVID-19 en el área metropolitana de Monterrey, Nuevo León

David De Jesús-Reyes*

Resumen

Objetivo: Evaluar la calidad de la atención en los servicios de salud amigables para adolescentes en el Área Metropolitana de Monterrey (amm), Nuevo León, en tiempos de contingencia sanitaria por COVID-19. Metodología: El estudio es de corte cualitativo. Se utilizaron técnicas de recolección de información como la observación, usuario simulado (un hombre y una mujer), 10 grupos de reflexión y 15 entrevistas a profundidad. Se visitaron en dos ocasiones 33 centros de salud del primer cuadro del amm que incluyen el servicio amigable. Los instrumentos utilizados para recolectar información fueron una guía de observación, un cuestionario con preguntas abiertas y una tabla de evaluación tipo semáforo, el análisis de la información se realizó con la técnica de teoría fundamentada apoyados en el software Atlas.ti v8. Resultados: Se encontró que durante la contingencia sanitaria se interrumpió en 57% los servicios amigables; el principal motivo fue que éstos son considerados por el personal de salud como “servicios no urgentes”. Respecto a la evaluación de la calidad en las unidades de salud donde sí hubo atención destaca que el acceso es controlado por personal de seguridad, no de salud; el trato que recibieron los adolescentes fue calificado en general como malo debido a la falta de privacidad en consulta y al constante cuestionamiento negativo de la vida sexual del adolescente; la atención recibida en consultorio fue breve respecto al tiempo y limitada en información. Conclusiones: Los resultados ponen en evidencia que la amigabilidad de los servicios de salud para adolescentes son un principio que no ha logrado ser introyectado por el personal de salud, pues existe una enorme brecha entre lo que establece el modelo de atención integral a la salud sexual y reproductiva adolescente y la realidad, debido a múltiples barreras que limitan el acceso, trato y atención, ligadas a la falta de empatía y tacto para trabajar con adolescentes. Si a ello se suma la interrupción del servicio y las restricciones que el confinamiento por COVID-19 impuso, se habla de la existencia de una mala calidad en dichos servicios.

Palabras clave: adolescentes, servicios amigables, salud sexual y reproductiva, COVID-19.

Introducción

Uno de los problemas más graves que presenta la población adolescente de México en la actualidad es el rezago en la política de salud sexual y reproductiva, particularmente de los programas que deberían incidir en la reducción de las situaciones adversas que son resultado de un inicio sexual desinformado, tales como un embarazo no deseado o no esperado, el contagio o transmisión de enfermedades de transmisión sexual (ets) y las complicaciones obstétrícas,que son muy comunes en adolescentes (De Jesús, 2021).

A pesar de que México fue de los primeros países en América Latina en orientar su política de población para reducir la fecundidad, a más de 40 años se ha observado que ésta no tuvo el mismo comportamiento en los diferentes grupos de edad, ya que en las mujeres adultas la reducción fue constante, mientras que en las adolescentes las tasas de fecundidad se redujeron sólo en los primeros años, pasando a un estancamiento que se ha prolongado hasta la actualidad (Conapo, 2016).

Datos al respecto muestran que a pesar de que la tasa especifica de fecundidad (tef)¹ para el grupo de población de 15 a 19 años disminuyó en ese tiempo, ésta no se redujo como en otros grupos de edad y que incluso a partir del año 2000 mostró un leve incremento, lo cual es resultado del descuido y abandono de la política de salud sexual y reproductiva en esos dos sexenios —2000-2012— (Conapo, 2016), pues la ideología conservadora de estos gobiernos eliminó toda campaña de promoción a la salud reproductiva adolescente, teniendo ello un impacto negativo en la salud sexual de esta población.

Algunos datos al respecto muestran que para el 2014 la edad mediana al inicio de la vida sexual fue de 17.5 años, que el conocimiento de algún método anticonceptivo es casi universal, pero que existe una amplia brecha entre conocimiento y conocimiento funcional que limita el uso correcto de los mismos, que seis de cada 10 adolescentes usaron algún método en su primera relación sexual, que las adolescentes que no hicieron uso de métodos anticonceptivos fue porque no planeaban tener relaciones sexuales, porque no creían que se iban a embarazar y en tercer lugar por la falta de información sobre la forma en que deben usarse los anticonceptivos, por último, que la tef de 15 a 19 años pasó de 68 a 77 nacimientos por cada 1 000 en el periodo del 2004 al 2014, lo que implica un incremento del embarazo adolescente en el país para esos años (inegi, 2014).

A pesar que se han ampliado los programas y servicios destinados a disminuir las problemáticas relacionadas con el inicio sexual adolescente, en la actualidad existe un efecto de mayor crecimiento del embarazo; algunas investigaciones han mencionado que éste es el resultado de una omisión de los adolescentes y jóvenes dentro de las políticas sociales, pues pocas son las acciones dirigidas a este grupo etario y los implementados no han tenido los resultados esperados (oms, 2012; De Jesús y Menkes, 2017). Si bien la conducta sexual depende de múltiples factores como la información con que se cuente de ello, la cultura por medio de creencias, mitos y tabúes, la ideología religiosa y las desigualdades de género, los programas de prevención a las conductas de riesgo juegan un papel determinante, pues inciden en la dotación de capacidades para la toma de decisiones, ya sea a partir de educación sexual o de servicios de salud (Conapo, 2016).

El incremento del embarazo adolescente en México llamó la atención de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (ocde) y fue motivo para que emitiera una recomendación a México para reducir el embarazo en menores de 19 años, por ser éste el país con las tasas más altas de fecundidad adolescente entre sus países miembros. Por ello, en enero del 2015 el gobierno mexicano lanza de manera emergente la Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes (Enapea), para reducir esta problemática conjuntando acciones de 13 dependencias del Gobierno Federal, de la sociedad civil, de organismos internacionales y de académicos en una sola estrategia nacional, con el objetivo de reducir en 50% la tef de las mujeres de 15 a 19 años y eliminar el embarazo en niñas de 10 a 14 años para el año 2030, las acciones para disminuir esta problemática se concentran en educación inclusiva, integral y flexible, educación integral en sexualidad, oportunidades laborales, entorno habilitante, prevención y atención de la violencia sexual, y servicios de salud amigables (Conapo, 2016).

De esta forma, en la actualidad los servicios de salud sexual y reproductiva adolescente que otorga el Estado forman parte de una estrategia nacional para atender la problemática del embarazo adolescente. Al respecto México tiene una larga historia en ofrecer servicios de salud para el adolescente, puesto que desde 1978 el Estado mexicano implementó los Centros de Atención para Adolescentes, posteriormente, en 1981, dentro del programa conjunto del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) y la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Margínados (Coplamar) se creó el Departamento de Orientación y Educación Sexual, para 1985 el imss inició el programa de salud para el adolescente del cual derivaron los Módulos de Atención Adolescente en Jalisco.

Es hasta 1994 que surge el primer Programa Nacional de Adolescentes que incluyó el componente de salud sexual y reproductiva y del cual emergió el Programa de Prevención y Atención Integral del Embarazo Adolescente, por su parte, en 1995 nace en el imss el Modelo de Atención Integral a la Salud del Adolescente y los Centros de Atención Rural al Adolescente, pocos años después, en el 2000 nace el Programa de Acción para la Atención a la Salud de los Adolescentes, el cual retoma los lineamientos internacionales para la creación de los servicios amigables, los cuales son reestructurados en el 2003 bajo el esquema que propuso el Programa de Salud Sexual y Reproductiva, posteriormente, en el 2007, se crea el Programa de Acción Específica de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes, mismo que es replicado para el 2014 y el 2020, siendo éstos últimos los que centran sus acciones en los servicios de salud amigables en coordinación con las estrategias de intervención para reducir el embarazo adolescente de la Enapea (De Jesús, 2021).

Empero la trayectoria de cuatro décadas en la implementación de servicios de salud reproductiva para los adolescentes, pocas han sido las evaluaciones que permitan conocer el impacto que han tenido las políticas de salud reproductiva adolescente, pues éstas se han centrado en el resultado de indicadores específicos que son acordes a las metas de los programas de salud (ssa, 1999), el análisis de infraestructura y servicios prestados (ssa, 2000), el análisis al personal o proveedor del servicio (Sedesol, 2010), el análisis de líneas estratégicas y gobernanza (Estrada, 2013), el cumplimiento de estándares de calidad (unfpa, 2014), la coherencia interna del programa (López, 2015), el monitoreo, la operación y el desempeño general de los paquetes de intervención (Allen, 2013; Freyermuth et al., 2014 y 2015; ssa, 2016), la evaluación y análisis de procesos internos (Mexfam, 2017; Imjuve, 2018), así como la implementación de consejería de un programa de promoción a la salud, su demanda y disponibilidad (Mota et al., 2008; Evalúa DF, 2016).

De esta forma, las evaluaciones que se han realizado a los programas de salud sexual y reproductiva adolescente en México se han centrado más en elementos medibles o cuantificables, olvidando con ello la investigación que toma como referencia al usuario y su subjetividad, sus creencias y percepciones de la sexualidad, la reproducción y los servicios de salud en sí mismos (Juárez y Gayet, 2005). Son escasos los estudios en México que han considerado las experiencias y percepciones de los adolescentes en los servicios de salud amigable (Stern y Reartes, 2001), las experiencias de satisfacción con la consulta, atención, confidencialidad, privacidad, información recibida y resolución de consulta (Amuchástegui y Parrini, 2009), así como la percepción en cuanto a la calidad, barreras en el acceso, la utilización y oferta de servicios (Pastrana et al., 2020).

Muy poco se ha tomado en cuenta a los propios adolescentes para conocer su percepción en cuanto al acceso, trato y calidad de la atención que proporcionan los prestadores y prestadoras del servicio, se olvida que el éxito de los programas depende de evaluaciones que muestren los errores que éstos presentan para adaptarlos y corregirlos. Considerando ello y que el Modelo de Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (maissra) propone criterios para involucrar a los adolescentes en el diseño, implementación y evaluación del programa (cnegsr, 2015), en el año 2019 se diseñó un proyecto de investigación para conocer cómo los adolescentes percibían la prestación de los servicios amigables en Monterrey utilizando la técnica de usuario simulado; dos adolescentes —hombre y mujer— visitaron nueve clínicas de Monterrey que incluyen dicho servicio, las categorías que se evaluaron fueron el acceso, trato y atención, como resultado de ese primer acercamiento se encontró que existen diversas barreras que limitan la prestación del servicio, entre ellas: la interrupción del servicio por la hora del lunch, juntas o vacaciones, negar el servicio por no ser beneficiario del seguro popular o por no tener una cita agendada, el costo y lejanía del servicio, el trato un tanto violento del personal de salud diferenciado por sexo, la no privacidad y el constante cuestionamiento a la vida sexual, sobre todo a la mujer, así como la omisión de información integral en salud sexual y reproductiva.

Con base a estos resultados, se decidió rediseñar dicha investigación extendiéndola al amm con el objeto de dar un panorama más amplio de dicha problemática en Nuevo León. Cabe mencionar que el tiempo en que inició la contingencia sanitaria por COVID-19 coincidió con la puesta en marcha del trabajo de campo de este proyecto, lo que lo hacía doblemente complejo, puesto que el sistema de salud estatal implementó una serie de restricciones para el acceso a las clínicas de salud, las cuales posteriormente complementaron el objeto de estudio para la investigación.

Este punto resulta de suma importancia, puesto que en reiteradas ocasiones organismos internacionales y gobierno federal han manifestado que la atención en salud sexual y reproductiva y la planificación familiar durante la emergencia sanitaria debe ser considerada como no diferible de consulta, esto es, que no debe ser interrumpida (Camacho et al., 2020; onusida, 2020; Conapo, 2020a), puesto que ello traería como consecuencia la reducción en disponibilidad de métodos anticonceptivos, aumentando con ello la exposición al riesgo de embarazo y/o embarazos no deseados, vulnerando con ello los derechos sexuales y reproductivos del adolescente. Considerando todo eso se planteó como objetivo evaluar la calidad de la atención en los servicios de salud amigables para adolescentes en el amm, Nuevo León, en tiempos de contingencia sanitaria por COVID-19.

Metodología

Éste es un estudio de corte cualitativo que explora de forma inductiva la percepción en el acceso, el trato y la atención en los servicios amigables. Para la recolección de la información se hizo uso de la técnica de usuario simulado .simulated client method), análoga de la observación participante, pero donde la presencia del observante no incide en el comportamiento de los otros, puesto que en esta técnica la persona que hace el rol de usuario, además de observar, participa en las interacciones que se dan entre las personas en un ambiente natural, tal como lo haría cualquier usuario, posteriormente la persona informa y analiza dichas observaciones y la interacción con los prestadores del servicio (Ulin et al., 2006; Fathalla, 2008; Tumlinson, 2016).

Para ello se capacitó durante una semana a dos adolescentes (un hombre y una mujer), respecto al marco normativo vigente que rige los servicios amigables, en temas de derechos en salud sexual y reproductiva, así como en los principios que rigen el acceso, trato y atención según el modelo maissra, con lo cual se simularon diversos escenarios en consulta, centrados en la solicitud de información de sexualidad, anticoncepción, biología reproductiva, violencia sexual y salud integral.

Las unidades de observación fueron los centros de salud (cs) pertenecientes a la Secretaría de Salud de Nuevo León que forman parte del Directorio Nacional de Servicios Amigables (Conapo, 2020b), ubicados en el área metropolitana de Monterrey; por lo que fueron seleccionados 33 cs (véase la figura 13.1), abarcando 17 municipios. En total se realizaron 78 visitas, puesto que en algunos de los cs se les negó el acceso y se les sugirió regresar otro día. Posteriormente a las visitas se realizaron 10 grupos de reflexión y 15 entrevistas a profundidad con los usuarios simulados para recuperar sus experiencias en el servicio, en los cuales se llenó un instrumento con preguntas abiertas y un instrumento de evaluación tipo semáforo² que capta la percepción de la calidad resumida en tres niveles: bueno, regular y malo. Las primeras observaciones de campo iniciaron en marzo-abril de 2020 paralelo al inicio de la contingencia sanitaria encontrando severas restricciones al acceso del servicio, lo que obligó a postergar las incursiones hasta los meses de agosto a diciembre del mismo año. El análisis de la información se realizó con la técnica de teoría fundamentada (Strauss y Corbin, 2002), con la ayuda del software Atlas.ti v8. la percepción de la calidad resumida en tres niveles: bueno, regular y malo. Las primeras observaciones de campo iniciaron en marzo-abril de 2020 paralelo al inicio de la contingencia sanitaria encontrando severas restricciones al acceso del servicio, lo que obligó a postergar las incursiones hasta los meses de agosto a diciembre del mismo año. El análisis de la información se realizó con la técnica de teoría fundamentada (Strauss y Corbin, 2002), con la ayuda del software Atlas.ti v8.

1. C.S.U. Topo chico (Monterrey)	12. C.S.U. Encinas (Escobedo)	23. C.S.U. Sauces (San Pedro)
2. C.C.S.M. Tierra y libertad (Monterrey)	13. C.S.U. Nueva esperanza (Escobedo)	24. C.S.U. La fama (Santa Catarina)
3. C.S.U. Nueva Morelos (Monterrey)	14. C.S.U. Rio pesquería (Escobedo)	25.C.S.U. Fraile (García)
4. C.S.U. C.R.O.C B (Monterrey)	15. C.S.U. Celestino Gasca (Escobedo)	26. CSU Salinas Victoria (Salinas Victoria)
5. C.S.U. Plutarco E. Calles (Monterrey)	16. C.S.U. Fomerrey 7 (Guadalupe)	27. C.S.U. Real de palmas (Zuazua)
6. C.S.U. El porvenir (Monterrey)	17. C.S.U. Tierra propia (Guadalupe)	28. C.S.U. Alianza Real (El Carmen)
7. C.S.U. Alianza A (Monterrey)	18. C.S.U. Cañada Blanca (Guadalupe)	29. C.S.U. Ciénega de flores (Ciénega de F.)
8. C.S.U. Terminal (Monterrey)	19. C.S.U. Monte kristal (Juárez)	30. C.S.U. Gerónimo Treviño (Cadereyta)
9. C.S.U. Arturo B de la G. (Monterrey)	20. C.S.U. Benito Juárez (Juárez)	31. C.S.U. CROC (Pesquería)
10. C.S.U. Pio X (Monterrey)	21. C.S.U. Carmen Romano (San Nicolás)	32. C.S.U. Doctor González (Dr. González)
11. C.S.U. Malvinas (Escobedo)	22. C.S.U. Prados de Santa Rosa (Apodaca)	33. C.S.U. Marín (Marín)

Fuente: Elaboración propia con base al Directorio Nacional de Servicios Amigables (Conapo, 2020b).

Para evaluar la calidad de los servicios amigables se partió de la estructura del modelo maissra, el cual está integrado por cuatro componentes: gestión de servicios, oferta de servicios, participación y fortalecimiento de capacidades (cnegsr, 2015). Como se muestra en la figura13.2, este trabajo se centró en el componente oferta de servicios, el cual a su vez se integra por cinco acciones que deben ser consideradas en la atención a los adolescentes: la modalidad, principios rectores, paquete integral de servicios, información, educación y comunicación (iec), y accesibilidad, de éstos sólo se evaluaron tres, ya que son las subcategorías que permiten la interacción entre los prestadores del servicio con el usuario, éstos son: la accesibilidad que marca la ruta a seguir en la solicitud del servicio (acceso), los principios rectores que orientan las prácticas para garantizar la cualidad de amigable (trato) y el paquete integral de servicios de promoción y prevención para una mejor salud (atención).

Cada una de estas categorías está desagregada en subcategorías, dando un total de 16, omitiendo las de carácter administrativo y de atención al embarazo por el objeto de estudio implícito en este trabajo, que es la prevención, por lo que se trabajó con 12 de ellas, las cuales son ingreso, recepción, sala de espera, atención en consultorio, equidad, confidencialidad, integralidad, oportunidad, continuidad, promoción a la salud, prevención de enfermedades y salud reproductiva, subcategorías que sirvieron de insumo para que los usuarios simulados realizaran observación, interacción y registros de campo.

Resultados

Interrupción y negación del servicio

La contingencia sanitaria sin duda ha impactado de forma negativa al sistema de salud, evidenciando de forma generalizada su descomposición y resquebrajamiento, incidiendo de forma negativa en la prestación de servicios, lo cual sucede no sólo en México, sino en todo en todo el continente, ya que en plena pandemia 49% de los países de América reportaron interrupciones en los servicios de salud, siendo los servicios de atención primaria los más afectados (incluyendo promoción y prevención) con más de 50% (Houghton et al., 2020).

Esto es importante, pues uno de los hallazgos de esta investigación es que en 57% de los centros de salud visitados en Monterrey y su área metropolitana el servicio estaba interrumpido o fue negado. Los principales argumentos que el personal de salud daba para negar la consulta era que “tu caso no es urgente”, “en ese momento se estaban atendiendo cosas más importantes” o que “la consultoría no amerita urgencia”, por lo que se instaba a los adolescentes a regresar después de la contingencia. Esto resulta de sumo interés, pues en teoría por ser de primer nivel ninguno de los centros de salud visitados recibían casos de COVID-19, por lo que se percibió que la importancia a la atención en salud sexual y reproductiva estaba siendo relegada, concentrando la atención a sólo casos considerados por ellos “urgentes”.

No se niega que, como sucedió en otros países, se haya dado un despliegue de personal de salud para la respuesta a la contingencia sanitaria y que ello derivara en la insuficiencia de disponibilidad, disminución de la oferta y cancelación de servicios (Houghton et al., 2020; Siches et al., 2020; Tullo et al., 2020). Sin embargo, tal como se mencionó anteriormente, esto quebranta las resoluciones, los convenios internacionales, así como las recomendaciones emitidas por organismos internacionales y del gobierno federal para no interrumpir los servicios de salud sexual y reproductiva por ser considerados como no diferibles de consulta, puesto que ello traería consecuencias adversas, tales como el incremento de embarazos no deseados y mayor prevalencia de contagio en las ets, entre otras más (Camacho, et al., 2020; onusida, 2020; Conapo, 2020a). Es cierto que la saturación de los servicios de salud por la contingencia ha mermado el sistema en sí mismo, sin embargo, se tiene que reconocer el déficit existente para atender a las poblaciones más vulnerables en el primer nivel de atención a la salud.

En las clínicas donde el servicio estaba activo, pero que se negó el acceso, se encontraron dos argumentos muy ligados a una cuestión de registro administrativo; el primero de ellos fue que al momento de solicitar el servicio el personal de salud solicitaba al adolescente su curp de memoria y, segundo, se les solicitaba una dirección que tenía que ser cercana al centro de salud, en caso contrario se les cobraba la consulta general. En ambos casos si no se sabía el curp, la dirección o no se tenía el dinero se recomendaba al adolescente volver después, situación que tuvo un impacto negativo importante en la percepción de los usuarios simulados, pues en circunstancias naturales los adolescentes “no se saben su curp” o para guardar confidencialidad en la solicitud del servicio acuden a otras clínicas “lejanas a su domicilio”.

Ambas situaciones fueron identificadas como barreras importantes que alejan a los adolescentes del servicio y entorpecen su amigabilidad y contradicen el maissra que sienta de forma teórica las bases para derribar cualquier obstáculo o negativa de acceso, pues incluso si carecen de esta información se debe recibir el servicio. Desde la perspectiva de los usuarios simulados “es complejo tomar la decisión de asistir a un servicio de salud y cuando se toma la decisión se encuentran estos obstáculos”, lo cual pone en evidencia que en la realidad el acceso a los servicios amigables no está garantizado por más que los principios rectores del maissra aseguren un acceso libre y gratuito a los servicios, sustentado en la equidad, integralidad, oportunidad y celeridad del servicio.

Percepción del acceso, trato y atención

En 43% de las clínicas donde sí se pudo acceder a la consulta se recabó información del proceso que implica la atención en consultorio. Dicho proceso involucra tres etapas: acceso, trato y atención tal como lo marca el maissra y que ya se ha explicado en la metodología. La primera etapa, denominada acceso, implica la ruta, el recorrido o el trayecto a seguir para la obtención del servicio, si se cumplen las normas establecidas para ello, se consigue la eficacia y oportunidad en que éstos se ofrecen (cnegsr, 2015).

El acceso se compone de cuatro subcategorías que son: el ingreso, la recepción/información, la sala de espera y la atención en consultorio. Se encontró que en la mayoría de las clínicas el ingreso fue rápido, pero poco amigable y sin empatía para orientar sobre el servicio, no encontrando información visual sobre los servicios ni horarios de consulta en la mayoría de las clínicas. En cuanto a la recepción/información, la primera persona que los recibió regularmente fue la enfermera, quien usó un lenguaje “rudo” y “cuestionó” el motivo de consulta; un dato importante identificado en esta etapa es que siempre se omitió la toma de datos antropométricos y la apertura de expediente. Respecto a la sala de espera la mayoría cumple con amplitud, pero no con comodidad ni información visible o impresa de los servicios; los tiempos de espera en general fueron cortos (entre 5 y 10 minutos) debido a que no había pacientes.

Por último, en cuanto a la atención en consultorio, en su mayoría ésta fue poco cordial y amistosa por parte del médico y de las enfermeras que cuestionaron el motivo de consulta y la vida sexual del usuario; se encontró un mejor trato y empatía con médicos jóvenes; el promedio de atención del total de consultas para ambos usuarios fue de 10 minutos. Al respecto es importante mencionar que contrario a lo que comúnmente sucede, los tiempos de espera fueron cortos, debido a la misma contingencia sanitaria, pues se presenta una baja asistencia a consulta “por el mismo miedo de contagio al covid-19”; no así en el tiempo de consulta que en sí mismo se ha reducido con el tiempo (Chandra et al., 2016).

Respecto a los principios rectores que guían las prácticas del personal de salud para tener la cualidad de amigables y que a su vez constituyen el trato tenemos la equidad, confidencialidad/privacidad/seguridad, integralidad, oportunidad/celeridad y continuidad. En cuanto a la subcategoría equidad se encontró un trato diferenciado por sexo, pues en la mayor parte de las clínicas solamente a la adolescente se le cuestionó su vida sexual, mientras que al varón sólo se le alentaba al cuidado; esto resulta interesante, pues muestra cómo los prestadores de servicios siguen reproduciendo esquemas de control del cuerpo femenino, lo cual no sucede en el trato que se da con los varones.

En cuanto a la confidencialidad/privacidad/seguridad se pudo constatar que los servicios visitados carecen de estas características, pues la consulta siempre era interrumpida, ya sea por los enfermeros, por otros médicos o en su caso por la presencia de personas ajenas a la clínica; este dato resultó de los más importantes mencionados por los usuarios simulados, ya que el espacio del consultorio, en lugar de representar seguridad, “donde se habla abiertamente de temas que no se pueden tratar en otros espacios”, representa un espacio donde hay una “invasión a la intimidad”.

Respecto al criterio de integralidad donde en teoría la salud sexual y reproductiva lo es todo, en la realidad los servicios no cumplieron con esta característica, puesto que se concentraron únicamente en consejería anticonceptiva. Por último, en cuanto a la oportunidad/celeridad/continuidad, el criterio se cumplió por los tiempos cortos en la espera como en la atención, pero como ya se dijo anteriormente ello responde a otra lógica, empero la barrera más importante hallada fue que al no estar presentes los responsables de los servicios amigables, los usuarios eran referidos a consulta general o promoción de la salud, donde recibían el servicio de consulta, pero no bajo el esquema de atención que supone el servicio de salud amigable, centrándose en consejería anticonceptiva y con un mal trato.

En la última categoría que es la atención en consultorio, que implica recibir un paquete integral de servicios de promoción y prevención para la salud, prevención y control de enfermedades y salud reproductiva, se encontró que en la subcategoría promoción de la salud los médicos no indagaron más allá de la consultoría anticonceptiva, dejando de lado los aspectos integrales de la salud sexual y reproductiva. Respecto a la prevención y control de enfermedades pocos fueron los centros de salud donde el médico les habló de ets y cuando ello sucedía se enfocaban en el VIH-SIDA, omitiendo al resto de las ets; aunado a ello, se observó que la información que se recibía al respecto se daba bajo prejuicios y cuestionamientos de la actividad sexual; esto es muy importante, pues reafirma lo que ya anteriormente se mencionó respecto a los estigmas y tabús que aún prevalecen en el personal de salud para tratar temas de sexualidad.

Finalmente, respecto a la salud reproductiva, como ya se dijo, la información que recibieron los usuarios simulados se centró en consejería anticonceptiva, en cuanto al uso del condón específicamente, sólo en dos servicios se dio consejería sobre prevención del embarazo y ciclo reproductivo; como punto final se destaca que cuando los adolescentes se solicitaban anticonceptivos la mayor parte de los servicios les otorgó condones como insumo para el cuidado (algunos de ellos caducados), mientras que la pastilla de emergencia les fue negada de forma absoluta, inclusive para la usuaria de sexo femenino.

Sin duda estos hallazgos muestran que existe una brecha entre lo que marca el maissra respecto a integralidad de los servicios de salud amigable y lo que hay en la realidad; por lo que hay que apostar a que estos resultados sirvan para adecuar la atención en un sistema integral que vaya más allá de la mera consejería anticonceptiva, pues ello permitirá dotar a los adolescentes de capacidades que podrán adaptar a su vida sexual y reproductiva (unfpa, 2014).

Evaluación tipo semáforo para la percepción del acceso, trato y atención

El maissra define que el servicio es amigable si reúne las características de calidad que permitan hacer “contrapeso a la incomodidad y hostilidad, reales o percibidas, provenientes del entorno clínico y del personal de salud” (cnegsr, 2015, p. 25), parafraseando esto, no se trata de que en el servicio amigable los profesionales de salud sean amigos de los usuarios, sino que se trata de un principio internalizado que se expresa en una actitud de servicio, donde la capacitación constante, la orientación y la supervisión del personal de salud para cumplir con esquemas asequibles son obligatorias para cumplir con el criterio de amigable.

Considerando lo anterior y con el objeto de sintetizar la percepción de los usuarios en cuanto a la calidez del servicio recibido en las 33 clínicas visitadas, se utilizó un semáforo con tres colores, donde el verde representa un servicio apropiado, el amarillo un servicio regular y el rojo un servicio deficiente. La representación simbólica que se tiene de dichos colores permitió hacer una evaluación cualitativa de la experiencia que se tuvo en cada una de las subcategorías que el modelo maissra marca para que el servicio sea amigable.

Para conocer qué subcategorías dentro del modelo son mejor valoradas se realizó un análisis horizontal, el cual se muestra en la tabla 1, siendo las subcategorías mejor evaluadas la recepción/información, el ingreso y la celeridad/oportunidad. Como ya se dijo anteriormente, hay que tener cuidado para interpretar esta información, pues a pesar de que la rapidez en la accesibilidad es un indicador de buena calidad, habría que interpretar el contexto en que éste se dio para este estudio, puesto que los relatos de los adolescentes hacen mención a tiempos cortos de acceso debido a que no hay una alta demanda del servicio, aunado a la falta de empatía del personal de salud para otorgar consulta, dando la percepción de rapidez, pues cómo ya se dijo, el tiempo promedio para el acceso y la estancia dentro de las clínicas era de 10 minutos.

Esto, contrario a resultar un buen indicador, es negativo, pues a menor tiempo de consulta, es menor la cantidad y la calidad de información que se recibe. Contrario a esta valoración, las subcategorías peor evaluadas fueron la integralidad, el ingreso, la continuidad, así como todas las subcategorías que integran la atención, éstas son la prevención de ets, la promoción de la salud, así como la información en salud reproductiva. Esto se debe a que, como ya se dijo, la atención en consulta no es integral y se centra en temáticas de anticoncepción, sin investigar o tratar otros temas. De la misma forma sobresale la parte administrativa al cobrar la consulta en el ingreso, así como la continuidad del servicio, donde se omite un seguimiento del paciente.

Sin duda la evaluación deficiente de las anteriores subcategorías, pone en evidencia que en cuanto se refiere al acceso, trato y atención hay un enorme reto para seguir trabajando para mejorar los servicios, puesto que, a diferencia de otro tipo de población, los adolescentes muestran conductas más aprensivas, por lo que cualquier barrera que ellos identifiquen en los servicios representa un obstáculo que difícilmente puede ser derribado, por lo que es muy difícil que regresen a solicitar el servicio (Geary et al., 2014; Carai et al., 2015).

Por su parte, las subcategorías evaluadas como regular destacan la atención en consultorio, la sala de espera y la equidad, esto resulta interesante, pues dichas subcategorías están relacionadas con la persona que dio la atención en consultorio, ya sea el médico(a), enfermero(a) o promotor(a). Triangulando la información, ello puede relacionarse con que los adolescentes valoraron medianamente tanto el trato como la atención recibidas por dicho personal, a que una parte del personal que atendió a los usuarios simulados en consulta era personal joven, lo cual permitió generar medianamente una interacción amena, empatía y comunicación amigable.

Por último, haciendo un análisis vertical para conocer la evaluación de la calidad en determinado centro de salud, a simple vista destacan las unidades de salud que negaron o interrumpieron su servicio por los motivos anteriormente explicados, a pesar de que no pudieron ser evaluados en su calidad, la interrupción del servicio habla en sí mismo de la vulneración de los derechos a la salud. No se niega que los servicios de salud en general fueron afectados por la pandemia, pero bajo el criterio de que los servicios de salud sexual y reproductiva son considerados como servicios no diferibles, éstos no debieron interrumpir o negar el servicio, pues ello se contrapone con la normativa y tratados internacionales que México ha ratificado al respecto.

En cuanto a las unidades de salud que fueron evaluadas como no aceptables o con una mala calidad del servicio destacan las unidades de CROC B, Topo Chico, Fomerrey 7, los Sauces, Celestino Gasca y Benito Juárez con más evaluaciones de subcategorías en rojo. En cambio, los centros de salud mejor evaluados en sus subcategorías resultaron Gerónimo Treviño, Marín, Real de Palmas y Doctor González. Estos hallazgos resultan de sumo interés, pues ponen en evidencia que las unidades de salud peor evaluadas en su calidad de atención están ubicadas en zonas de alta concentración urbana y con alta marginación social, lo cual es una llamada de atención para las autoridades sanitarias, ya que se ha mostrado en investigaciones previas que el embarazo adolescente se concentra en población que vive en condiciones adversas, permeadas por la pobreza y marginación donde el único proyecto de vida que se construye es el embarazo, la unión y la maternidad/paternidad (De Jesús, 2011), si a esta población se le escinde de la prevención y atención en salud sexual y reproductiva se está hablando del crecimiento evidente de esta problemática en esas zonas.

Barreras detectadas en el acceso, trato y atención del servicio amigable

El proceso que conlleva consultar en los servicios amigables tiene implícita una serie barreras que fueron identificadas y que resultan un obstáculo al que los adolescentes se enfrentan en el acceso, un buen trato y la atención integral, éstas fueron:

• El personal de primer contacto (guardia, la persona del modulo de información o la persona de caja) solicitan el curp, si no se tiene el dato se niega el servicio.
• Existe una negativa de otorgar el servicio si no se es de la zona de residencia y si no se tiene una cita agendada.
• En algunos centros de salud se cobró una cuota de recuperación, el cual iba de los $35 a los $270 (1.6-12.5 dólares);³ en los casos en los que no se cubría la cuota se les canalizaba a promoción de la salud o a medicina familiar, lo cual limita el acceso a dichos servicios.
• uando se ingresaba a la clínica se constató que éstas no cuentan con información visual dl servicio, del consultorio ni de los horarios.
• Se encontró que los horarios de atención marcados de 8 a.m. a 3 p.m. no se cumplen de forma regular, puesto que dentro de ese horario el personal de salud sale de la clínica o se toman una hora de comida, por lo que se cancelan las consultas o los dejan esperando mucho tiempo en sala de espera. Cuando el personal de servicios amigables no estaba o estaba en hora de comida se les pedía que regresaran otro día, lo cual es una limitante significativa, puesto que los adolescentes no siempre regresan cuando se les niega el servicio.
• Una de las barreras que más llamó la atención de los usuarios simulados fue que, a pesar de que las clínicas que se visitaron contaban con el servicio, hay personal de salud dentro de las mismas que no conoce la existencia de los servicios amigables.
• Los usuarios constataron que el lenguaje usado por el personal médico no siempre era comprensible para adolescentes, sobre todo en personal más viejo, pues en ocasiones resultaba complicado para ellos comprender la información que éstos les daban.
• Un hallazgo importante es que el trato resultó diferenciado por sexo, ya que al varón se le trató mejor en las clínicas, incluso con información detallada de algunos anticonceptivos, mientras que a la mujer adolescente en la mayoría de las consultas fue cuestionada debido a su actividad sexual.
• Respecto a la confidencialidad, se encontró que no hay privacidad en la consulta, ya sea por la constante interrupción del personal médico o por compartir los espacios con otros médicos.
• El servicio se centró en la consejería de anticonceptivos, omitiendo temas como prevención de embarazo, ciclo reproductivo y ets. No se indagaron temas relativos a los determinantes de la salud o en los estilos de vida saludable.
• La falta de empatía del personal médico no permite que fluya la información a profundidad de diversos temas, si la relación que se logra establecer entre el usuario y el médico o personal de salud es buena, la información fluirá en diversos temas de forma fácil.
• Los insumos que se entregaron se centran en el preservativo masculino, negando la obtención de pastillas de emergencia incluso en el caso de la usuaria femenina.
• Por último, se le deja al adolescente la responsabilidad de leer información impresa (folletos), eximiendo su responsabilidad de informar y resolver dudas.

Conclusiones

No existe duda de que la pandemia vino a mermar los servicios de salud, específicamente los servicios de salud sexual y reproductiva para los adolescentes que el gobierno otorga a través de la Secretaría de Salud y para los cuales Nuevo León no es la acepción. Los resultados de esta investigación son evidencia que los servicios de salud amigables se han interrumpido en la mayor parte del área metropolitana de Monterrey.

Es cierto el imaginario que dice que “los adolescentes no van a los servicios de salud por miedo a contagiarse de COVID-19”, que las medidas de distanciamiento social impuestas por la pandemia han reducido la asistencia a dichos servicios y que según las observaciones se dio un despliegue importante del personal de salud para la respuesta al COVID-19; independientemente de ello, los servicios de salud sexual y reproductiva por ser considerados básicos y no diferibles de consulta no deben interrumpir o negar el servicio, de lo contrario ello puede tener repercusiones negativas en el comportamiento sexual y reproductivo adolescente, ya organismos internacionales han hecho llamados a no diferir la consulta por la pandemia (Camacho, et al., 2020; onusida, 2020), pues ello podría verse reflejado en el aumento de la tasa de fecundidad adolescente.

En México se estima que debido al confinamiento el embarazo no deseado podría incrementarse 20%, lo que implica 145 000 embarazos no deseados adicionales a los 373 000 que hay cada año; en los adolescentes se estima un aproximado de 22 000 embarazos no deseados (Conapo, 2020a).

En tiempos de “normalidad” o de pandemia los servicios amigables que forman parte del eje de acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva de la Enapea,deberían garantizar el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos adolescentes, sin embargo, este estudio pone en evidencia dos hallazgos importantes: que 57% de los servicios amigables del amm fueron interrumpidos o negados, y que en los servicios donde sí se recibió la atención existe una enorme brecha entre lo que marca el modelo de atención integral para la salud sexual y reproductiva para adolescentes y lo que existe en la realidad.

Además de ello, se encontró que a pesar de que el sistema de salud en México ha trabajado por más de 25 años en mejorar los servicios, siguen existiendo múltiples barreras que obstaculizan el fácil acceso, el buen trato y la calidad de la atención de dichos servicios, los cuales son el resultado de múltiples factores, entre los que destacan la falta de empatía y tacto para trabajar con adolescentes, así como la falta de capacidades para otorgar un servicio verdaderamente amigable por parte del personal de salud, debido sobre todo a los tabúes alrededor de la sexualidad, lo cual coincide con otros contextos (Sawyer et al., 2010; Lim et al., 2012; Kennedy et al., 2013; Carai et al., 2015; Hoopes et al., 2017).

En México, y específicamente en Monterrey, Nuevo León, existe un grave problema de atención a la salud sexual y reproductiva adolescente, pues contrario a la hipótesis de correlación entre desarrollo y salud, es decir, que por ser un estado punta en desarrollo económico debería mostrar indicadores favorables en fecundidad adolescente o en contagio y transmisión de enfermedades sexuales, en la realidad sucede lo contrario, pues Nuevo León se encuentra entre los primeros 10 estados de México con una alta prevalencia de nuevos contagios de ets, sobre todo del virus de papiloma humano, y con una tasa de fecundidad adolescente que se compara con estados de alta marginación en el país (De Jesús y Menkes, 2017).

Se sabe que los servicios de salud son un elemento determinante para reducir esta problemática, sin embargo, en Nuevo León solamente dos de 10 estudiantes de educación media y media superior saben de la existencia de servicios para la atención de la salud sexual y reproductiva adolescente, a ello se suma que la mayoría de éstos tiene una mala percepción de la calidad de atención, debido al mal trato recibido en ellos (De Jesús et al., 2016).

En teoría los servicios amigables están diseñados para palear esta problemática, sin embargo, la realidad dista mucho del deber ser, puesto que siguen existiendo múltiples barreras que obstaculizan el acceso, el trato y la atención en dichos servicios. La mayor parte de las barreras encontradas tienen mucho que ver con la actitud del personal de salud, pues a pesar de que éstos están capacitados en cuanto al modelo de atención, se necesita que sean más sensibles y receptivos para interactuar con adolescentes, puesto que la personalidad de éstos es inestable y cualquier tipo de barrera que ellos encuentren, es motivo para desistir de su uso (Sawyer et al., 2010; Hoopes et al., 2017).

Aunado a ello, se necesita derribar las barreras institucionales y de infraestructura para posibilitar el pleno acceso a los servicios amigables y el respeto integro a sus derechos sexuales y reproductivos (Singh et al., 2014). Sin duda estudios como este podrían ser complementados con otro tipo de investigación cualitativa que trabaje con la percepción de los prestadores de servicio (Kennedy et al., 2013; Geary et al., 2014), que identifiquen las buenas prácticas (Huaynoca et al., 2015; Hopes et al., 2017), los costos y la rentabilidad en los servicios amigables (Kempers et al., 2014) o el análisis por regiones (James et al., 2018). En todo caso, el reto para cualquier gobierno es retomar la investigación que genere evidencia para mejorar el desarrollo, la implementación y la evaluación de los servicios amigables, tal como ya se da en otros contextos (Sawyer et al., 2010; Chandra et al., 2016; Mazur et al., 2018).

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